外科營養支持患者的護理

1、腸瘺,20世紀60年代美國醫生調查發現1/3外科病人死于營養不良！,第 三 章外科營養支持患者的護理,主講者 ：王若維,外科病人營養缺乏的原因,（一）術前營養不足 1．攝入和吸收不夠； 2．消耗和喪失過多（二）手術過程中和術后的丟失 手術、創傷應急后的神經－內分泌變化使體內三大營養素處于分解代謝增強而合成代謝降低的狀態。,營養支持的基本指征,近期體重下降大于正常體重的10 ％;血清白蛋白＜ 30g/L;連續

2、7天以上不能正常進食；以明確為營養不良；可能產生營養不良或手術并發癥的高危病人,營養支持方式,EN,PN,20%,80%,,70年代,90年代,腸內與腸外營養應用比例,第一節 腸內營養（EN),腸內營養——指經過口或喂養管提供維持人體代謝所需的營養素的一種方法。優點：營養素的吸收、利用更符合生理，給藥方便，費用低廉，有助于維持腸粘膜結構和屏障功能的完整性。,腸內營養應用準則,“When the gut works, and c

3、an be used safely, use it ”“當腸道有功能時，就應當利用它”,一、腸內營養的適應證,凡有營養支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困難者； （2）意識障礙或昏迷、無進食能力者；（3）消化道疾病穩定期； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （4）高分解代謝狀態

4、，如嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人； （5）慢性消耗性疾病,腸內營養的禁忌證,腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當慎用。,腸內營養泵及腸內營養劑,鼻胃管鼻十二指腸鼻空腸管胃造口手術，經皮胃鏡造口(PEG)腹腔鏡胃造口腸造口手術，穿刺置管，經皮胃鏡腸造口(PEJ)腹腔鏡腸造口,※二、腸內營養的實施——管飼途徑,實施途徑,營

5、養液的輸入應緩慢、勻速，開始稀釋成12%，以50ml/h速度輸入；3~4天到達全量，24%濃度100ml/h。一次量勿過大，以免發生腹脹腹瀉。溫度適宜。,※二、腸內營養的實施——注意事項,三、腸內營養的并發癥,機械性并發癥感染并發癥胃腸道并發癥代謝并發癥,機械性并發癥,鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養管質硬、管徑粗、置管時用力不當 喂養管阻塞 營養液未調勻、質稠、凝結、管徑細等,感染并

6、發癥,誤吸或吸入性肺炎 多見于經鼻胃管喂養者。原因：胃排空遲緩；喂養管移位、體位不當；咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎 偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養液流入而病發。,胃腸道并發癥,最多見的并發癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見的是腹瀉，占腸內營養治療5 ％ －30 ％ 。 原因：伴同用藥、腸內營養劑

7、的類型、滲透壓、污染、輸注速度過快。,代謝并發癥,高血糖水電解質代謝紊亂,腸內營養并發癥的護理（1）,1、預防誤吸——針對誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺——半臥位 ；鼻腸管或空腸造瘺者——隨意體位估計胃內殘留量 每4h >100－150ml,應延遲或暫停輸注病情觀察2、保護鼻咽部粘膜、皮膚 長期留置鼻胃（腸）管者——油膏涂拭,腸內營養并發癥的護理（2）,3、減少胃腸道不適控制

8、營養液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調節營養液的溫度：接近體溫為宜控制營養液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內逐漸達到全量。避免營養液污染、變質：現配現用，清潔無菌、室溫下應小于6至8小時，放入4℃冰箱。伴同用藥的應用：適當稀釋。,腸內營養并發癥的護理（3）,4保持喂養管在位、通暢妥善固定喂養管避免喂養管扭曲、折疊：定時沖洗喂養管 每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時發現并處理

9、并發癥,第二節 腸外營養(parenteral nutrition),腸外營養（PN）—通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質、維生素、微量元素和生長激素等?！镙斎胪緩剑褐車o脈≤2w 貴要靜脈、頭靜脈 中心靜脈＞2w

10、 頸內靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈,一、周圍靜脈優點：簡便、安全不足：流量小、反復穿刺、靜脈炎二、經周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）優點：成功率高，并發癥少不足：易堵塞；靜脈炎發病率高；容易移位三、中心靜脈 優點：可輸注高濃度和大劑量液體；減少痛苦 不足：容易導致氣胸、導管敗血癥等并發癥,★腸外營養途徑的選擇,,一、腸外營養的適應證,★凡不能或不宜經口攝食超過5~7天者都是PN的適應癥凡出現下列病癥而

11、有胃腸道不能充分利用時可考慮PN。包括： （1）營養不良； （2）胃腸道功能障礙； （3）因疾病或治療限制不能經胃腸道攝食或攝入不足； （4）高分解代謝狀態，如嚴重感染、手術、創傷及大面積灼傷病人； （5）抗腫瘤治療期間 注意：病

12、人伴有嚴重水電解質、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應先予糾正，待內環境穩定時再考慮PN。,?技術性并發癥：氣胸、血管及神經損傷、胸導管損傷、空氣栓塞?感染并發癥：導管性膿毒癥?代謝并發癥：1）補充不足：低鉀血癥及低磷血癥、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏2）糖代謝紊亂：低血糖、高血糖、肝功能損害3）腸外營養本身：膽囊結石、肝功損害、腸屏障功能減退,★ 二、腸外營養的 并發癥,三、腸外營養并發癥的護理,1、輸液護理維持水電解質

13、平衡控制輸液速度：葡萄糖應小于5mg/(kg·min)　20％脂肪乳劑250ml約輸注4－5h2、導管護理：嚴格無菌操作，保持通暢3、TNA液的保存與輸注：4℃、<24h、連續、獨用4、高熱病人的護理：與營養素產熱有關者多自行消退,對患者無害充足的蛋白質較熱量的攝入更重要盡可能經胃腸道進食，即便是很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物,外科營養原則,一、填空1、外科營養支持方式可分為 、

14、 。2、 都是腸外營養的適應癥。3、腸內營養當日配置后應放在 。二、多選題1、腸內營養可輸入的途徑有（ ）A、結腸造口 B、空腸造口 C、鼻胃管D、鼻十二指腸管 E、鼻空腸管2、PN本身引起的并發癥是（ ）A、膽結石 B、肝功能損害 C、腸屏障減退D、低血糖 E、

15、高血糖,本章練習題,檢測一下我們這節課學習的效果吧！,三、單選題1、為避免腹脹腹瀉腸內營養開始輸入時的速度是（ ）A、10-20ml/h B、20-30ml/h C、30-40ml/hD、40-50ml/h E、50-60ml/h2、腸外營養輸入下列哪種途徑最佳（ ）A、上腔靜脈 B、大隱靜脈 C、小隱靜脈D、股靜脈 E、肘正中靜脈3、